(отангл. behaviour — «поведение») — одно из ведущих направлений современной психотерапии. Поведенческая психотерапия основана на теории научения, а также на принципах классического и оперантного обуславливания. В основе этой формы психотерапии лежит идея, что симптомы некоторых психических расстройств обязаны своим появлением неверно сформированным навыкам. Поведенческая психотерапия ставит своей целью устранение нежелательных форм поведения и выработку полезных для клиента навыков поведения. Наиболее успешно поведенческая терапия применяется для лечения фобий, поведенческих расстройств и зависимостей, то есть тех состояний, в которых возможно выделить какой-то определенный симптом как «мишень» для терапевтического вмешательства. Научной базой поведенческой психотерапии является теория бихевиоризма.

Поведенческая терапия может применяться как самостоятельно, так и в комплексе с когнитивной психотерапией (когнитивно-поведенческая психотерапия). Поведенческая психотерапия представляет собой директивную и структурированную форму психотерапии. Её этапами являются анализ поведения, определение этапов, необходимых для коррекции поведения, постепенная тренировка новых навыков поведения, отработка новых навыков поведения в реальной жизни. Основная цель поведенческой терапии — не понимание причин проблем, возникших у пациента, а изменение его поведения.

В процессе поведенческой терапии улучшение часто наступает раньше, чем при других видах психотерапии, и проявляется более конкретно. Быстрое улучшение может проявляться даже при расстройствах, длившихся многие годы (например, при длительной алкогольной зависимости, нарушениях приёма пищи, фобиях).

Несмотря на то, что поведенческая терапия является одним из новейших методов лечения в психиатрии, приемы, которые в ней применяются, существовали уже в глубокой древности. Издавна было известно, что поведением людей можно управлять с помощью положительных и отрицательных подкреплений, то есть вознаграждений и наказаний (метод «кнута и пряника»). Однако лишь с появлением теории бихевиоризма эти методы получили научное обоснование

Бихевиоризм как теоретическое направление психологии возник и развивался примерно в то же время, что и психоанализ (то есть с конца XIX века). Тем не менее, систематическое применение принципов бихевиоризма для психотерапевтических целей относятся к концу 50-х — началу 60-х годов.

Методы поведенческой терапии в значительной степени основаны на идеях русских ученых Владимира Михайловича Бехтерева (1857—1927) и Ивана Петровича Павлова (1849—1936). Работы Павлова и Бехтерева были хорошо известны за границей, в частности, книга Бехтерева «Объективная психология» оказала большое влияние на Джона Уотсона. Павлова называют своим учителем все крупнейшие бихевиористы Запада. (См. ещё: рефлексология)

Уже в 1915—1918 годах В. М. Бехтерев предложил метод «сочетательно-рефлекторной терапии». И. П. Павлов стал создателем теории об условных и безусловных рефлексах и о подкреплении, с помощью которого поведение может быть изменено (благодаря выработке желательных условных рефлексов или «угасанию» нежелательных условных рефлексов). Проводя эксперименты с животными, Павлов установил, что если кормление собаки сочетается с нейтральным стимулом, например, со звоном колокольчика, то в дальнейшем этот звук будет вызывать слюноотделение у животного. Павлов также описал феномены, связанные с выработкой и исчезновением условных рефлексов:

1. Угасание условного рефлекса: если в течение определенного времени нейтральный стимул больше не сопровождается подкреплением (например, звон колокольчика не сопровождается кормлением), то выработанный ранее условный рефлекс постепенно исчезает.
2. Генерализация условного рефлекса: рефлекторный ответ может возникнуть не только под воздействием подкрепляемого стимула, но и под воздействием стимулов, более или менее близких к нему. В дальнейшем эта идея была использована для создания теории фобий: например, если изначально фобия пациента касалась лишь какой-то конкретной ситуации, то в дальнейшем, под воздействием процесса генерализации, страх будут вызывать все большее количество ситуаций, имеющие какое-либо сходство с тем, что вызывало страх в начале.

Таким образом, Павлов доказал, что новые формы поведения могут возникать в результате установления связи между врожденными формами поведения (безусловными рефлексами) и новым (условным) раздражителем. Позднее метод Павлова получил название классического обуславливания.

Идеи Павлова получили дальнейшее развитие в работах американского психолога Джона Уотсона (1878—1958). Уотсон пришел к выводу, что классическое обуславливание, которое Павлов наблюдал у животных, существует также и у людей, и именно оно является причиной возникновения фобий. В 1920 году Уотсон провел эксперимент с грудным ребёнком ..     В  то время, как ребёнок играл с белой крысой, экспериментаторы вызывали у него страх с помощью громкого звука. Постепенно ребёнок начал боятся белых крыс, а позднее также и любых пушистых животных (См. ещё: метод «свиста» (НЛП))

В 1924 году ассистентка Уотсона, Мэри Кавер Джонс применила сходный метод для излечения ребёнка от фобии. Ребёнок боялся кроликов, и Мэри Джонс использовала следующие приемы:

1. Кролика показывали ребёнку издалека, во время кормления ребёнка.
2. В момент, когда ребёнок видел кролика, экспериментатор давал ему игрушку или конфету.
3. Ребёнок мог наблюдать, как другие дети играют с кроликами.
4. По мере того, как ребёнок привыкал к виду кролика, животное подносили все ближе и ближе.

Благодаря применению этих приемов страх у ребёнка постепенно исчез. Таким образом, Мэри Джонс создала метод систематической десенсибилизации, который успешно применяется для лечения фобий. Психолог Джозеф Вольпе  (1915—1997) назвал Джонс «матерью поведенческой терапии».

Термин «поведенческая терапия» впервые был упомянут в 1911 году Эдвардом Торндайком (1874—1949). В 1940-х годах этот термин использовался исследовательской группой Джозефа Вольпе .

Вольпе проделал следующий эксперимент: поместив в клетку кошек, он подвергал их ударам электрического тока. У кошек очень скоро развилась фобия: они начали бояться клетки, если их приближали к этой клетке, они пытались вырваться и убежать. Затем Вольпе начал постепенно уменьшать дистанцию между животными и клеткой и давать кошкам корм в тот момент, когда они оказывались рядом с клеткой. Постепенно страх у животных исчез. Вольпе предположил, что с помощью сходного метода могут быть устранены фобии и страхи у людей. Таким образом был создан метод систематической десенсибилизации. Вольпе использовал этот метод главным образом для лечения фобий, социофобии и сексуальных расстройств, связанных с повышенной тревожностью.

Дальнейшее развитие поведенческой терапии связано в первую очередь с именами Эдварда Торндайка и Фредерика Скиннера, создавших теорию оперантного обуславливания. В классическом обуславливании Павлова поведение может быть изменено с помощью модификации исходных условий, в которых проявляется это поведение. В случае оперантного обуславливания, поведение может быть изменено благодаря стимулам, которые следуют за поведением («награды» и «наказания»).

Эдуард Торндайк (1874—1949), проводя эксперименты с животными, сформулировал два закона, которые до сих пор используются в поведенческой психотерапии:

1. «Закон упражнения»(англ. Law of exercise), утверждающий, что повторение определённого поведения способствует тому, что в дальнейшем это поведение будет проявляться с все более высокой вероятностью.
2. «Закон эффекта»(англ. Law of effect): если поведение имеет положительный результат для индивида, в будущем оно будет повторяться с более высокой вероятностью. Если же действие приводит к неприятным результатам, в будущем оно будет проявляться все реже или вообще исчезнет.

Фредерик Скиннер (1904—1990) продолжил исследования Торндайка и внес существенный вклад в развитие теории оперантного обуславливания. С точки зрения Скиннера, как у животных, так и у людей вероятность появления того или иного поведения напрямую связана с тем, к каким последствиям приводило это поведение в прошлом. В частности, Скиннер установил, что к исчезновению того или иного паттерна поведения может привести не только неприятный для индивида результат, но и отсутствие какого-либо результата. Разница заключается лишь в том, что при наличии неприятного результата паттерн поведения исчезает быстрее, чем при отсутствии какого-либо результата.

Метод классического обуславливания применялся также в клинике условно-рефлекторной терапии Эндрю Сальтера  (1914—1996).

Идеи поведенческой терапии получили широкое распространение благодаря публикациям Ганса Айзенка (1916—1997) в начале 1960-х годов. Айзенк определил поведенческую терапию как применение современной теории научения в целях лечения поведенческих и эмоциональных расстройств. В 1963 г. был основан первый журнал, посвященный исключительно поведенческой психотерапии «Behavior Research and Therapy».

• Оформление поведенческой психотерапии как самостоятельного направления произошло около 1950 года. Популярности этого метода способствовало растущее недовольство психоанализом, из-за недостаточной эмпирической базы аналитических методов, а также из-за длительности и высокой стоимости аналитической терапии в то время как поведенческие методики доказали свою результативность, причем эффект достигался всего за несколько сеансов терапии.

К концу 60-х годов поведенческая психотерапия была признана как самостоятельная и эффективная форма психотерапии. В настоящее время это направление психотерапии стало одним из ведущих методов психотерапевтического лечения. В 1970 годы методы поведенческой психологии стали использоваться не только в психотерапии, но и в педагогике, менеджменте и бизнесе.

Изначально методы поведенческой терапии были основаны исключительно на идеях бихевиоризма, то есть на теории об условных рефлексах и на теории научения. Но в настоящее время наблюдается тенденция к значительному расширению теоретической и инструментальной базы поведенческой терапии: в неё может быть включен любой метод, эффективность которого была доказана экспериментальным путём.   Арнольд Лазарус назвал этот подход «Поведенческой терапией широкого спектра»или «мультимодальной психотерапией». Например, в настоящее время в поведенческой терапии применяются методы релаксациии дыхательные упражнения (в частности, диафрагмальное дыхание).  Таким образом, хотя поведенческая терапия основана на научно-обоснованных методах, она отличаетсяэклектическим характером. Приемы, которые в ней используются, объединяет лишь то, что все они нацелены на изменение поведенческих навыков и умений.  По определению Американской Ассоциации Психологов, «Поведенческая психотерапия включает, прежде всего, использование принципов, которые были развиты в экспериментальной и социальной психологии… Основной целью поведенческой терапии является построение и укрепление способности к действиям, повышение самоконтроля».

Методы, сходные с приемами поведенческой терапии, использовались и в Советском Союзе начиная с 1920-х годов. Однако в отечественной литературе долгое время вместо термина «поведенческая психотерапия» использовался термин «условно-рефлекторная психотерапия»

Показания

Поведенческая психотерапия применяется при широком спектре расстройств: при психических и так называемых психосоматических   расстройствах, а также при чисто  соматических заболеваниях. Она особенно полезна при лечении тревожных расстройств, в частности при панических расстройствах, фобиях,   навязчивостях, а также лечении    депрессий и других аффективных расстройств, нарушениях приёма пищи, сексуальных проблемах,   шизофрении, асоциальном поведении, расстройствах сна и внимания, гиперактивности,    аутизме, трудностях в обучении и других нарушениях развития в детском возрасте, а также при языковых и разговорных проблемах.

Кроме того, поведенческая психотерапия может использоваться для преодоления стрессов и лечения клинических проявлений повышенного артериального давления, головных болей, астмы и некоторых желудочно-кишечных заболеваний, в частности   энтеритов и хронических болей.

Основные принципы

• Постулатом поведенческой терапии является идея о том, что шаблоны поведения играют решающую роль в развитии психологических расстройств. Например, при   депрессии социальная изоляция является не только следствием депрессии, но и фактором, который утяжеляет депрессивное состояние пациента. Предполагается, что поведение может быть изменено с помощью применения тех или иных терапевтических методов.В поведенческой терапии используются лишь методы, эффективность которых была подтверждена экспериментальным путём, причем предпочтение отдается техникам, которые имеют однозначно позитивное влияние.
• Исходным пунктом терапии является проблема, которая беспокоит пациента в данный момент. Одним из основных принципов поведенческой терапии является правило «здесь и теперь».
• «Принцип минимального вторжения» (Kafner, 1991) постулирует, что в поведенческой терапии следует вмешиваться во внутреннюю жизнь пациента лишь в той степени, в которой это необходимо для решения его актуальных проблем.
• Относительность понятий «здоровье-болезнь» и «норма-отклонение». Поведенческий терапевт не навязывает клиенту свои представления о том, что является нормальным и здоровым поведением — целью терапии является выработка поведения, которое будет оптимальным и желательным для данного конкретного клиента.
• В поведенческой терапии обычно терапевт играет активную и директивную роль. Техника «выговаривания» своих проблем и переживаний в поведенческой терапии не приветствуется. Пациент главным образом отвечает на вопросы, которые ему задают, и выполняет упражнения, которые рекомендует терапевт. Терапевт обычно работает по заранее выработанному плану, от которого он не отступает без необходимости.
• Одной из особенностей поведенческой терапии является то, что в ней иногда используется помощь членов семьи пациента (с согласия пациента), например, для выполнения «домашних заданий», для помощи при самонаблюдении, для усиления мотивации, и т. д.

Схема поведенческой терапии

Оценка состояния

Эта процедура в поведенческой терапии называется «функциональным анализом» или «прикладным анализом поведения». На этом этапе в первую очередь составляется список паттернов поведения, которые имеют негативные последствия для пациента. Каждый паттерн поведения описывается по следующей схеме:

• Когда и как проявляется данный тип поведения?
• Насколько часто?
• Как долго он длится?
• Каковы его последствия в краткосрочной и в долгосрочной перспективе?
• При этом в поведенческой терапии принимается во внимание лишь то, что может быть наблюдаемо. Например, вместо того, чтобы говорить о страхе, который он испытывает, пациент должен рассказать о конкретных ощущениях связанных со страхом (сердцебиение, нарушения дыхания, и т. д.

Затем выявляются ситуации и события, которые вызывают невротическую поведенческую реакцию (страх, избегание, и т. д.). С помощью самонаблюдения пациент должен ответить на вопрос: какие факторы могут увеличить или уменьшить вероятность появления желательного или нежелательного паттерна поведения? Следует также проверить, не обладает ли нежелательный паттерн поведения какой-либо «вторичной выгодой  для пациента, то есть скрытым положительным подкреплением данного поведения. Затем терапевт определяет для себя, какие сильные стороны в характере пациента могут быть использованы в терапевтическом процессе. Важно также выяснить, каковы ожидания пациента в отношении того, что может дать ему психотерапия: пациенту предлагается сформулировать свои ожидания в конкретных терминах, то есть указать, от каких поведеческих паттернов он хотел бы избавиться, и каким формам поведения он хотел бы научиться. Необходимо проверить, являются ли эти ожидания реалистическими. Для того, чтобы получить наиболее полную картину состояния пациента, терапевт выдает ему вопросник, который пациент должен заполнить дома, с использованием, в случае необходимости, метода самонаблюдения. Иногда этап начальной оценки занимает несколько недель, поскольку в поведенческой терапии крайне важно получить полное и точное описание проблемы пациента.

В поведенческой терапии данные, полученные на этапе предварительного анализа, называются «базовым уровнем» или «отправной точкой» (англ. baseline). В дальнейшем эти данные используются для оценки эффективности терапии. Кроме того, они позволяют пациенту осознать, что его состояние постепенно улучшается, что повышает мотивацию для продолжения терапии

Составление плана терапии

В поведенческой терапии считается необходимым, чтобы в работе с пациентом терапевт придерживался определенного плана, поэтому после оценки состояния пациента терапевт и пациент составляют список проблем, которые следует решить. Однако не рекомендуется работать с несколькими проблемами одновременно. Множественные проблемы должны решаться последовательно. Не следует переходить к следующей проблеме, пока не будет достигнуто значительное улучшение в работе с предыдущей проблемой. При наличии сложной проблематики целесообразно разбить её на несколько компонентов. При необходимости терапевт составляет «лестницу проблем», то есть диаграмму, которая показывает, в каком порядке терапевт будет работать с проблемами клиента. В качестве «мишени» выбирается паттерн поведения, который следует изменить в первую очередь. При этом для выбора используются следующие критерии:

• Тяжесть проблемы, то есть то, насколько большой ущерб данная проблема приносит пациенту (например, препятствует его профессиональной деятельности) или представляет опасность для пациента (например, тяжелая алкогольная зависимость);
• То, что вызывает наиболее неприятные ощущения (например, панические атаки);
• «Центральность» проблемы. Этот критерий учитывает, насколько решение данной проблемы поможет решению прочих проблем пациента.

В случае недостаточной мотивации пациента или неверия в свои силы терапевтическую работу можно начать не с самых важных проблем, а с легкодостижимых целей, то есть с тех паттернов поведения, которые проще всего изменить, или которые пациент хочет изменить в первую очередь. Переход к более сложным задачам производится лишь после того, как решены более простые задачи. В ходе терапии психотерапевт постоянно проверяет эффективность используемых методов. Если изначально выбранные техники оказались нерезультативными, терапевту следует изменить стратегию терапии и использовать иные методики

Приоритет в выборе цели всегда согласуется с пациентом. Иногда терапевтические приоритеты могут быть пересмотрены в ходе терапии.

Теоретики поведенческой терапии считают, что чем конкретнее будут сформулированы цели терапии, тем эффективнее окажется работа терапевта. На этом этапе следует также выяснить, насколько велика мотивация пациента для изменения того или иного типа поведения

В поведенческой терапии крайне важным фактором успеха является то, насколько хорошо пациент понимает смысл приемов, которые применяет терапевт. По этой причине обычно в самом начале терапии пациенту подробно объясняются основные принципы этого подхода, а также разъясняется цель каждого конкретного метода. Затем с помощью вопросов терапевт проверяет, насколько хорошо пациент понял его объяснения, и при необходимости отвечает на вопросы. Это не только помогает пациенту правильно выполнять упражнения, которые рекомендует терапевт, но и увеличивают мотивацию пациента ежедневно выполнять эти упражнения.

В поведенческой терапии широко распространено использование метода самонаблюдения и применение «домашних заданий», которые пациент должен выполнять ежедневно, или даже, при необходимости, несколько раз в день. Для самонаблюдения используются те же вопросы, которые были заданы пациенту на этапе предварительной оценки:

• Когда и как проявляется данный тип поведения?
• Насколько часто?
• Как долго он длится?
• Что является «пусковым механизмом» и подкрепляющими факторами данного паттерна поведения?
• Каковы его последствия в краткосрочной и в долгосрочной перспективе

Давая пациенту «домашнее задание», терапевт обязательно должен проверить, правильно ли пациент понял, что он должен делать, и имеет ли пациент желание и возможность ежедневно выполнять это задание.

Не следует забывать, что поведенческая терапия не сводится лишь к устранению нежелательных паттернов поведения. С точки зрения теории       бихевиоризма, любое поведение     (как адаптивное, так и проблемное) всегда выполняет какую-то функцию в жизни человека. По этой причине, при исчезновении проблемного поведения в жизни человека образуется своего рода вакуум, который может оказаться заполненным новым проблемным поведением. Для того чтобы этого не произошло, составляя план поведенческой терапии, психолог предусматривает, какие формы адаптивного поведения следует выработать для замены проблемных паттернов поведения. Например, терапия фобии не будет полной, если не будет установлено, какие формы адаптивного поведения заполнят время, которое пациент посвящает фобическим переживаниям. План терапии должен быть составлен в позитивных терминах и указывать, что пациент должен делать, а не то, чего он делать не должен. Это правило получило в поведенческой терапии название «правило живого человека» — поскольку поведение живого человека описывается в положительных терминах (то, что он способен делать), в то время как поведение мертвого человека может быть описано лишь в отрицательных терминах (например, мертвый человек не может иметь вредные привычки, испытывать страх, проявлять агрессию, и т. д.).

Завершение терапии

Как подчеркивает Джудит Бек терапия, ориентированная на изменение поведения, не устраняет раз и навсегда проблемы клиента. Целью терапии является лишь научение тому, как справляться с трудностями по мере их появления, то есть «стать своим собственным психотерапевтом». Известный поведенческий психотерапевт Махони (англ. Mahoney, 1976) считает даже, что клиент должен стать «ученым-исследователем» собственной личности и своего поведения, что поможет ему решать проблемы по мере их возникновения (в поведенческой терапии это обозначается термином   самоменеджмент  По этой причине на завершающем этапе терапии терапевт спрашивает клиента о том, какие приемы и методики оказались наиболее полезными для него. Затем терапевт рекомендует применять эти приемы самостоятельно, не только при возникновении проблемы, но и в профилактических целях. Терапевт также обучает клиента распознавать признаки возникновения или возвращения проблемы, поскольку это позволит клиенту принять заблаговременные меры для того, чтобы справиться с проблемой или, по крайней мере, уменьшить негативный эффект этой проблемы.

Методы поведенческой терапии

• Имитационное научение — при использовании этого метода клиенту предлагается наблюдать и имитировать желательные паттерны поведения (например, поведение терапевта или ассистента терапевта). Для этого может использоваться не только «живая модель» (реальный человек), но и «символическая модель», которой может быть герой книги или образ, созданный воображением самого клиента. Одной из форм научения по образцу является самомоделирование. Этот прием заключается в том, что терапевт производит видеозапись успешных моментов поведения клиента, а затем демонстрирует клиенту эту видеозапись
• Ролевой тренинг — методика, используемая для научения определенным типам поведения (например, тренинг навыков общения), является разновидностью ролевой игры. Эффект ролевого тренинга основан на сочетании приемов конфронтации, систематической десенсибилизации (что способствует снижению тревожности) и подкреплении удачного поведения в виде положительной обратной связи со стороны терапевта. При применении этой техники пациент и терапевт разыгрывают проблемную ситуацию. Эта техника может быть также использована в    групповой терапии. Чаще всего пациент играет самого себя, но иногда это делает терапевт или кто-то из членов группы, что позволяет пациенту увидеть свою проблему со стороны, а также понять, что в этой проблемной ситуации можно действовать по-другому.
• Биологическая обратная связь — методика, в которой используется аппаратура, отслеживающая признакистресса у пациента. По мере того как пациенту удается достичь состояния мышечного расслабления, он получает положительное зрительное или звуковое подкрепление (например, приятная музыка или изображение на экране компьютера).
• Методы отучивания (аверсивная терапия)
• Систематическая десенсибилизация
• Имплозивная терапия
• Шейпинг (моделирование поведения)
• Метод аутоинструкций
• Стресс-прививочная терапия
• Метод «остановки мысли»

Методы поведенческой терапии в образовательной практике

Функциональный анализ поведения — дисциплина, основанная на научных взглядахБ. Ф. Скиннера, а частности, на концепции оперантного обусловливания. Ведущим методом анализа поведения является метод функциональной оценки — выявления антецедентов (предшествовавших условий) и постцедентов (последствий) определенных действий с целью нахождения факторов, связанных с проявлением интересующего терапевта поведения.Прикладной анализ поведения — технологическая реализация функционального анализа поведения: методы разбора и изменения условий с целью коррекции поведения.     Прикладной анализ поведенияприменяется в системе образования как для улучшения показателей — учебной успеваемости, дисциплины, посещаемости у всех детей, так и для инклюзии детей с ограниченными возможностями здоровья и проблемами с социальнизацией (например, с РАС) в общеобразовательные классы.

Проблемы, возникающие в ходе терапии

• Склонность клиента к многословной вербализации того, что он думает и чувствует, а также к стремлению найти причины своих проблем в том, что он пережил в прошлом. Причиной этого может быть представление о психотерапии как о методе, который «позволяет выговориться и понять самого себя». В этом случае следует объяснить клиенту, что поведенческая терапия заключается в выполнении конкретных упражнений, и её целью является не понимание проблемы, а устранение её последствий. Тем не менее, если терапевт видит, что клиенту необходимо выразить свои переживания или найти глубинную причину своих трудностей, то к поведенческим методам можно добавить, например, приемы когнитивной или   гуманистической   психотерапии.
• Страх клиента по поводу того, что коррекция его эмоциональных проявлений превратит его в «робота». В таком случае следует объяснить ему, что благодаря поведенческой терапии, его эмоциональный мир не станет беднее, просто на смену негативным и неадаптивным эмоциям придут приятные эмоции.
• Пассивность клиента или страх перед усилием, необходимым для выполнения упражнений. В этом случае стоит напомнить клиенту, к каким последствиям такая установка может привести в долгосрочной перспективе. В то же время можно пересмотреть план терапии и начать работу с более простых задач, разбивая их на отдельные этапы. Иногда в подобных случаях в поведенческой терапии используется помощь членов семьи клиента.

Иногда у клиента присутствуют   дисфункциональные убеждения и установки, мешающие его вовлечению в терапевтический процесс. К этим установкам относятся:

• Нереалистические или негибкие ожидания в отношении методов и результатов терапии, что может быть разновидностью   магического мышления    (предполагается, что терапевт способен устранить любую проблему клиента). В этом случае особенно важно выяснить, каковы ожидания клиента, а затем составить четкий план терапии и обсудить этот план с клиентом.
• Убежденность в том, что за успех терапии ответственен лишь терапевт, а клиент не может и не должен прикладывать какие-либо усилия (внешний локус контроля) . Эта проблема не только существенно замедляет прогресс лечения, но и приводит к рецидивам после прекращения встреч с терапевтом (клиент не считает необходимым выполнять «домашние задания» и следовать рекомендациям, которые были ему даны в момент завершения терапии). В этом случае полезно напомнить клиенту, что в поведенческой терапии успех невозможен без активного сотрудничества клиента.
• Драматизация проблемы, например: «У меня слишком много трудностей, я никогда не справлюсь с этим». В этом случае полезно начать терапию с простых задач и с упражнений, позволяющих добиться быстрого результата, что повышает уверенность клиента в том, что он способен справиться со своими проблемами.
• Страх осуждения: клиент стесняется рассказывать терапевту о некоторых своих проблемах, и это препятствует выработке эффективного и реалистического плана терапевтической работы.

При наличии подобных дисфункциональных убеждений имеет смысл применить методы когнитивной психотерапии, помогающие клиенту пересмотреть свои установки.

Одним из препятствий к достижению успеха является недостаточная мотивация клиента. Как было указано выше, сильная мотивация является необходимым условием успешности поведенческой терапии. По этой причине мотивация к изменению должна быть оценена в самом начале терапии, а затем, в ходе работы с клиентом, её уровень следует постоянно проверять (не следует забывать, что иногда демотивация клиента принимает скрытые формы. Например, он может прекратить терапию, уверяя, что его проблема решена. В поведенческой терапии это называется «бегство в выздоровление»). Для повышения мотивации:

• Необходимо давать четкие и ясные объяснения по поводу важности и полезности применяемых в терапии приемов;
• Следует выбирать конкретные терапевтические цели, согласуя свой выбор с желаниями и предпочтениями клиента;
• Замечено, что часто клиенты концентрируют внимание на проблемах, которые ещё не решены, и забывают об уже достигнутых успехах. В этом случае полезно периодически оценивать состояние клиента, наглядно показывая ему прогресс, достигнутый благодаря его усилиям (это можно продемонстрировать, например, с помощью диаграмм).
• Особенностью поведенческой терапии является нацеленность на быстрый, конкретный, наблюдаемый (и измеряемый) результат. Поэтому, если существенного прогресса в состоянии клиента не наблюдается, то мотивация клиента может исчезнуть. В этом случае терапевт должен немедленно пересмотреть выбранную тактику работы с клиентом.
• Поскольку в поведенческой терапии терапевт работает в сотрудничестве с клиентом, следует объяснить, что клиент не обязан слепо выполнять рекомендации терапевта. Возражения с его стороны приветствуются, и любое возражение следует немедленно обсудить с клиентом и при необходимости вести изменения в план работы.
• Для повышения мотивации рекомендуется избегать однообразия в работе с клиентом; полезно использовать новые методы, вызывающие у клиента наибольший интерес.

При этом терапевт не должен забывать, что неуспех терапии может быть связан не с дисфункциональными установками клиента, а со скрытыми дисфункциональными установками самого терапевта и с ошибками в применении методов поведенческой терапии. По этой причине необходимо постоянно использовать самонаблюдение и помощь коллег, выявляя, какие искаженные когнитивные установки и проблемные типы поведения мешают терапевту добиться успеха в работе. Для поведенческой терапии характерны следующие ошибки:

• Терапевт дает клиенту «домашнее задание» или вопросник для самонаблюдения, но затем забывает об этом или не находит времени для того, чтобы обсудить полученные результаты. Такой подход может значительно снизить мотивацию клиента и уменьшить его доверие к терапевту.
• Для неопытных поведенческих терапевтов характерны отступления от предварительно выработанного плана терапии: терапевт может перейти к устранению новой проблемы, не завершив работу с предыдущей проблемой. Все это снижает эффективность терапии и уменьшает мотивацию клиента. По этой причине в поведенческой терапии рекомендуется заранее составлять четкий и реалистический план работы; терапевт должен, насколько возможно, следовать этому плану и не менять его без согласования с клиентом. Если изменение плана все-таки необходимо, не следует импровизировать — терапевт должен, совместно с клиентом, выработать новый план работы
• Иногда терапевт работает лишь с отдельными симптомами и проблемами, которым соответствуют те или иные техники. При этом не принимается во внимание и не анализируется целостная картина нарушений, что неизбежно снижает эффективность работы и даже может привести к обратному негативному эффекту. По этой причине поведенческий психотерапевт должен обладать углубленными знаниями о клинической картине и психологических механизмах различных синдромов и патологий, и в своей работе он всегда должен стремиться к пониманию того, что стоит за той или иной частной проблемой.

Противопоказания к применению поведенческой психотерапии

Поведенческая психотерапия не должна применяться в следующих случаях:

• психозы в стадии обострения;
• тяжелые депрессивные состояния;
• глубокая умственная отсталость.

В этих случаях основной проблемой является то, что пациент неспособен понять, для чего он должен выполнять упражнения, которые рекомендует психотерапевт.

В случае наличия у пациента личностных расстройств поведенческая терапия возможна, но она может оказаться менее эффективной и более длительной, поскольку терапевту будет труднее добиться активного сотрудничества со стороны пациента. Недостаточно высокий уровень интеллектуального развития не является препятствием для проведения поведенческой терапии, но в этом случае предпочтительно использовать простые техники и упражнения, цель которых пациент способен понять

Рационально-эмоционально-поведенческая терапия

 РЭПТ (англ. Rational Emotive Behavior Therapy (REBT); ранее —рациональная терапия (РТ) ирационально-эмоциональная терапия (РЭТ)) — направление в       психотерапии и психологическом консультировании, предложенное        Альбертом Эллисом в 1955 году, в котором в качестве главной причины психических расстройств рассматриваются ошибочные, иррациональные     когнитивные установки (убеждения, верования, идеи, предположения и т. п.), а не прошлый опыт индивида, в отличие от психоанализа и некоторых других направлений психотерапии^[1]. Такие когниции в терминах РЭПТ называются «иррациональными верованиями» (иногда — «иррациональные убеждения», англ. irrational beliefs) и основнотерапией (РТ). В 1961 году он изменил название на рационально-эмоциональную терапию (РЭТ). В 1993 году Эллис ещё раз изменил название — на рационально-эмоциональную поведенческую терапию (РЭПТ).

Модель ABC

Ядром теории РЭПТ является Модель ABC (иногда — «A-B-C», в расширенном варианте — «ABCDE») развития эмоциональных расстройств, которую иногда называют также «моделью терапевтических изменений» и «ABC-теорией личности», поскольку она не только описывает процесс возникновения дисфункциональных эмоций и поведения, но также используется и как руководство по устранению причин этих психических нарушений.

«А» (активаторы, англ. activating events) — это любые текущие события или собственные мысли, чувства, поведение в связи с этими событиями, а, возможно, воспоминания или мысли о прошлом опыте. Но «А» сами по себе — это только активаторы. Все проблемы возникают потому, что в «А» каждый человек привносит что-то своё, а именно свои убеждения, цели, физиологическую предрасположенность, установки, взгляды — «В» (англ. beliefs). И уже «В» приводит именно к тому, а не иному «С» — следствию (англ. consequences). И если рациональные взгляды ведут к продуктивному поведению, то (и отсюда психологические проблемы) иррациональные взгляды — к саморазрушению и иррациональному поведению.

Более подробно, философия долженствования, она же абсолютистская, приводит к образованию множества иррациональных представлений о мире, центральных иррациональных идей, основными производными которых являются:

• драматизация — «А» оценивается как ужасное более, чем на 100 %. Начинается с «это не должно быть настолько плохо…»;
• осуждение — те, кто не делает того, что «должны» (в том числе по отношению ко мне самому) — «плохие», «недостойные», «недочеловеки» итп.

Таким образом, «А», «В» и «С» тесно связаны, и ни один из этих элементов не может существовать без других. И чтобы изменить «С», нужно или изменить непосредственно «А» (самый неглубокий уровень психотерапевтических изменений), или осознать, что «В», ведущие к иррациональным «С», иррациональны, проверить это в опыте и принять вместо конкретных иррациональных «В» конкретные рациональные. Или же, в идеале, в случае самого глубокого и эффективного терапевтического изменения, произвести философское реструктурирование иррациональных воззрений.

В частном случае — это замена абсолютистских требований («должен» и «обязан») на рациональные относительные предпочтения в данной конкретной ситуации. В общем — это принятие гибкой установки по отношению к жизненным событиям в целом.

Также проводятся различия между конструктивными и неконструктивными эмоциями: например, гнев неконструктивен, в то время, как недовольство является стимулом к изменению нежелательного положения вещей и, таким образом, является конструктивным.

Основные положения

Исходной посылкой РЭПТявляется то, что люди наиболее счастливы тогда, когда они ставят перед собой важные жизненные цели и задачи и активно стараются их осуществить, однако при этом человек должен иметь в виду тот факт, что он живёт в обществе: отстаивая свои собственные интересы, необходимо учитывать и интересы окружающих людей.

РЭПТ гедонистична в том смысле, что люди могут получить удовольствие от настоящего момента и от будущего и могут прийти к этому на максимуме свободы и дисциплины, поскольку человеческая натура воспринимается как сложная и изменчивая. Отсюда и тезис о том, что, вероятно, ничего сверхчеловеческого не существует и что набожная вера в сверхчеловеческие силы обычно приводит к зависимости и росту эмоциональной нестабильности. Особое значение РЭПТ придает воле и выбору во всех человеческих делах, принимая при этом вероятность того, что некоторые поступки людей частично определяются биологическими, социальными и другими силами. Но, каким бы неприемлемым и антисоциальным ни было поведение некоторых личностей, нет людей «низшего сорта» или достойных проклятия. И хотя человеческой натуре свойственна биологическая тенденция мыслить иррационально и дисфункционально, присуща ей и конструктивная биологическая тенденция пользоваться волей к выбору и работать над изменением своего дисфункционального мышления и образа действий.

Как следствие, РЭПТ имеет в основном дело с оценочными, эмоциональными и поведенческими нарушениями. По РЭПТ психологические проблемы возникают вследствие неудовлетворения в прошлом, настоящем, будущем требований, которые человек выдвинул себе и окружающему миру, окружающим людям. И есть два основных типа психологических проблем:

1. третирование, самоуничижение себя («я плохой», «я недостойный») —      проблемы эго; рациональной и здоровой альтернативой самоуничижению является безусловное принятие, которое включает в себя отказ отдавать собственному «Я» однозначную оценку и признание своей подверженности ошибкам;
2. преувеличение негативных сторон ситуации и реакция «я этого не вынесу» —проблемы дискомфорта, или низкая толерантность к фрустрации; Терпимость к дискомфорту ради достижения цели и будущего счастья является здоровой и рациональной альтернативой требованиям немедленного исполнения желаний.

Таким образом, по РЭПТ два главных компонента рационально-эмоционального образа психологически здорового человека — это самопринятие и высокая толерантность к фрустрации.

А. Эллис, рассматривая вопрос как закрепляются психологические расстройства, постулирует для человека необходимость прийти к 3 основным инсайтам:.

Люди склонны решать свои психологические проблемы, следуя своим «наивным» теориям, относительно природы этих проблем. Им не хватает того, что в РЭПТ называется инсайт № 1: понимания, что психологические нарушения зачастую определяются главным образом теми абсолютистскими взглядами, которые складываются у людей по поводу негативных жизненных событий («B» обуславливает «С»). Люди делают неверные предположения о причинах своих проблем и пытаются изменить скорее «А», чем «В».

У людей может случиться инсайт № 1, но не случиться инсайт № 2: Люди остаются при своём расстройстве за счёт того, что заново убеждают себя в своих абсолютистских взглядах в настоящем.

Даже если у человека случились оба названных инсайта, он всё ещё может страдать от своих проблем, из-за того что у него не было инсайта № 3: только если человек будет усердно работать и тренироваться думать, чувствовать и поступать вопреки своим иррациональным взглядам и убеждениям как в настоящем, так и в будущем, он сможет измениться и стать значительно спокойнее. Чтобы различить патологический цикл, в который они попали, им нужно усиленно и непрерывно бросать вызов своим деструктивным идеям в когнитивном, эмоциональном и поведенческом планах.

Так как РЭПТ — это когнитивный вид консультирования и психотерапии, то в нём большое место отводится работе с когнитивными детерминантами проблемы, а также со вторичными и третичными конструктами — в мыслях, эмоциях и поведении, которые укрепляют проблему клиента (например, тревога по поводу тревоги, чувство вины за свой гнев), с которыми из-за этого, желательно работать в первую очередь. Это позволяет работать с достаточно сложными случаями.

Используемые терапевтические методы

Основными техниками РЭПТ  является целый ряд когнитивных, эмоциональных и поведенческих техник:

• обучение «азбуке» РЭПТ — научение клиента основным теоретическим идеям РЭПТ, чтобы он мог самостоятельно пользоваться её положениями а также приложение этих идей к случаю клиента. Включает также обучение принятию ответственности за свои иррациональные взгляды.
• дискутирование (оспаривание) иррациональных идей, взглядов, убеждений:

• детекциядисфункциональных взглядов.
• дискриминация — помощь клиенту в нахождении чётких различий между абсолютными (потребности, требования, императивы) и неабсолютными (предпочтения, желания, мечтания, планы) ценностями, то есть между иррациональными, нездоровыми взглядами и убеждениями и здоровыми рациональными убеждениями.
• дебатирование об (по сути — деконструкция) иррациональной идее, с целью — чтобы клиент отказался от неё.

• библиотерапия (чтение материалов, книг по самопомощи);
• прослушивание аудиозаписей с записями лекций по РЭПТ-терапии и терапевтических сеансов, а также своих собственных дискуссий по поводу своих иррациональных идей (дискутирование на запись — начать с иррациональной идеи, а затем рационально и с силой оспаривать эту идею до тех пор, пока рациональный голос не победит дисфункциональный, и пока чувства не изменятся соответствующим образом);
• проведение РЭПТ с другими для помощи близким, но прежде всего — с целью самому лучше овладеть навыками и методами РЭПТ, а также избавиться от ряда собственных иррациональных взглядов и убеждений;
• семантические методы

• техники определения, цель которых — помочь клиенту использовать язык менее разрушительным образом (Например, вместо «я не могу..», «я ещё не научился…»).
• техники «за» и «против» — в которых клиентов побуждают перечислять как негативное, так и позитивное о конкретных понятиях, чтобы противостоять привычке замечать только позитивные (или негативные) её аспекты, и игнорировать противоположные её аспекты (например в случае с курением).

• эмоциональная установка на безусловное принятие;
• юмористические методы — используются для борьбы с преувеличением и «ужастификацией» — они сводят некоторые идеи клиентов к абсурду, показывая, насколько эти идеи противоречивы и нелепы. «Согласно теории РЭПТ, иррациональные идеи, которые люди усваивают и при помощи которых создают себе эмоциональные проблемы, обычно возникают, когда они придают должное значение и уделяют внимание своим желаниям и предпочтениям (что является рациональным), а затем идут дальше и существенно преувеличивают их значимость. Они воспринимают всё слишком серьёзно.».
• самораскрытие (психолог признаётся клиенту, что сам сталкивается с похожими проблемам, и рассказывает об опыте их преодоления);
• «оставайся там» — вынести хронический дискомфорт в неприятной ситуации;
• вести себя так, как будто клиент уже мыслит рационально;
• техники воображения:

• рационально-эмоциальное воображение. Воображении социальной или реальной ситуации неудачи, в которой у клиента/клиентки обычно появляются иррациональные мысли, чувства или поведение, и следующее за этим перестраивание воображения таким образом чтобы почувствовать здоровые (вместо иррациональных и патологичеких) чувства.
• метод временной проекции (вместо прямого оспаривания дисфункциональных убеждений, клиента побуждают представить что с ним будет через некоторое время после «ужасного» события, помогая, таким образом, опосредованно изменить иррациональное верование, так как клиент может «увидеть» что после этого «ужасного» события, он сможет оправиться от него, начать двигаться дальше к своим целям и создавать новые цели).

• гипноз;
• небольшие нарушения социальных правил, с целью преодоления стыда (например, «глупости», типа выкрикиывавния названий остановок в метро, пения песен на улицах во весь голос, разговоры с незнакомцами на улицах и в общественных местах, для поддержания с ними беседы, попытки договориться с незнакомцем о чём-нибудь и т. д.). Основной эффект данной техники связан с постепенным обретением опыта — важно большое количество попыток с небольшими продвижениями вперёд, что позволит в итоге преодолеть стыд;
• поддерживающие, энергичные самовнушения — повторение рациональных утверждений с чувством и силой для того, чтобы начать их твёрдо чувствовать, убедиться в их справедливости, а также для того, чтобы они интернализовались;
• формулирование рациональных утверждений;
• безусловное самопринятие — учит клиента полностью принимать себя в любых условиях и оценивать только свои отдельные черты или поступки и никогда — свою тотальность, свою сущность, своё я. Плохим может быть что-то, например поведение человека, но никогда не сам человек;
• ролевые игры, в ходе которых развиваются социальные умения и рефлексируются различные недостаточно осознаваемые чувства, а также небольшие обращения к самому/самой себе вызывающие некоторые негативные чувства, с целью их изменения.
• когнитивная домашняя работа.